SMILE -ReLEx
ReLEx (Refactive Lenticule Extraction)
SMILE (Small intrastromal lenticule exctration)
„Small intrastromal lenticule extraction“ (SMILE) ist eine Augenlaser-Operation bei der Kurzsichtigkeit nur mit dem Femtosekunden-Laser operiert wird. Der Femtosekunden-Laser ermöglicht Schnitte innerhalb der Hornhaut in einer Gewebeschicht ohne die Hornhaut zu eröffnen. Durch die Einwirkung des Femtosekunden-Lasers wird eine Serie von Gasbläschen erzeugt, die zu einem Blasenteppich verschmelzen. Entlang dieser vorgeformten präzisen Strukturen lässt sich dann in einem zweiten mechanischen Schritt wie bei der Herstellung einer Hornhautkappe mit dem Femtosekunden-Laser (Flaporhexis) eine Gewebeveränderung erzeugen. Beim SMILE-Verfahren wir innerhalb der Hornhaut eine kleine linsenförmige Gewebeschicht (Lentikel) erzeugt und durch einen schmalen 3-5mm breiten Ausführungsgang, den auch der Femtosekunden-Laser angelegt hat, herausgezogen. Durch die linsenartige Gewebeentfernung im Hornhautinneren entsteht in der Folge eine Veränderung an der Hornhautoberfläche, die der einer Gewebe abtragenden Excimer-Laser-Operation an der Hornhautoberfläche ähnelt. Diese Technik darf als außerordentlich innovativ betrachtet werden, da die Oberflächenverletzung der Hornhaut als minimal zu betrachten ist. Statt einem zirkulären Schnitt von 20-25mm wird bei SMILE nur ein ca. 4mm breiter Zugangsschnitt erzeugt, der zur Gewebetrennung in ca.200µm Tiefe führt. Als Vorteil soll die geringe Durchtrennung von Hornhautnervenfasern, die für das Trockenheits-Syndrom nach LASIK verantwortlich gemacht werden. Objektiv und wissenschaftlich in doppelt Blindstudien belegt ist dieser Anspruch der SMILE-Operation allerdings nicht.
Erfolgreiche Korrektur einer Fehlsichtigkeit mit dem Laser erfordert aber eine reproduzierbare Messung des Brechkraftfehlers, sowie der sauberen Berechnung des Behandlungsprofiles und die reproduzierbare Wirkung auf die geplante Hornhaut-Veränderung an der Hornhautoberfläche. Vorteilhaft ist, dass SMILE nicht besonders viel Aufwand erfordert die Fixation des Patienten mit einem Eye-Tracker zu überwachen und die Laser-Expositionen zu steuern, da der Patient während der Behandlung ohnehin über eine Ansaugvorrichtung fest mit dem Femtosekunden-Laser verbunden ist. Dieser Vorteil kann sich aber auch in einen extremen Nachteil wenden, wenn während der Ansaugphase die exakte Zentrierung nicht möglich ist, oder das Ansaugstück die Mitte der Hornhaut so verschiebt. In diesem Fall erfolgt trotz vorschriftsmäßigem Vorgehen des Arztes eine Dezentrierung der Behandlungszone mit schwerwiegenden Konsequenzen auf das optische Behandlungsergebnis. Trotz vieler zum Teil theoretischer Vorteile von SMILE ist diese Behandlungsvariante derzeit weit entfernt von der Perfektion, die uns von der SBK-LASIK vertraut ist. Bisher gibt es nur begrenzte Information über den Sicherheitsbereich der behandelbaren Dioptrien, die Behandlungsmöglichkeit von astigmatischen Brechkraftzuständen, die Wirksamkeit bei niedrigen Fehlsichtigkeiten, oder die Behandelbarkeit von Weitsichtigkeit. Ein theoretischer Vorteil von SMILE mag die Behandlung von hohen Kurzsichtigkeiten jenseits von -8.0dpt bis -10dpt sein, ein Bereich in dem die auch die LASIK-Operation ihre natürlichen Grenzen erreicht. Es gibt bisher bei der SMILE-Operation keine verwertbare Erfahrung keine Angaben zur Möglichkeit Aberrationen höherer Ordnung (irreguläre Hornhautverkrümmung) behandeln zu können, wie die Übergangszone der nicht behandelten Hornhaut beschaffen sein soll. Wir wissen aber, dass gerade bei der SMILE-Operation wegen seiner Abhängigkeit von exakter Zentrierung der optischen Achse, die manuell durchgeführt wird ein hohes Potential besteht erhebliches Potential besteht schwerwiegende und damit Sehschärfen mindernde optische Aberrationen zu erzeugen, die dann nur wieder durch aufwendige Reparatur-Behandlungen mittels topographisch-geführte Folgebehandlungen beseitigt werden können. Die Zahl der verfügbaren Publikationen lässt derzeit bei diesem jungen Laser-Verfahren noch keine Angaben zur Langzeit-Stabilität, die bleibende Sehqualität und Sicherheit zu.
Ein Artikel in der Zeitschrift „Journal of Refractive Surgery“ vom anerkannten Augenlaserarzt J. Bradley Randleman rät zur Zurückhaltung über allzu euphorische Bewertung der „innovativen“ SMILE-Operation in seinem Leitartikel: „Ektasia After Corneal Refractive Surgery: Nothing to SMILE about“
Wie bei jedem chirurgischen Verfahren sind Komplikationen und unerwartete Nebenwirkungen ein Teil der Vorgehensweise. Bisher gibt wenig an Information wie hoch die Rate der Nachbehandlungen, wegen zu geringer oder zu starker Brechkraftkorrektur sein wird. Völlig unklar ist bisher, welche Vorgehensweise bei einer Nachbehandlung angeraten ist. Sicher scheint, dass man kein zweites Mal einen für die erhöhte erforderte Präzision einer Nachbehandlung SMILE wählen kann. Der Patient müsste dann sein Ergebnis so akzeptieren wie es ist, für die Restkorrektur Brille oder Kontaktlinse akzeptieren oder eines der bekannten Laser-Verfahren wie Topographie-gesteuerte PRK an der Hornhaut-Oberfläche oder Topographie-gesteuerte LASIK als Nachbehandlung akzeptieren.
Hier sehen Sie ein Live-Op der ReLEx-smile Femtosekunden-Augenlaser-Operation:
Es ist sehr vereinfacht zu denken, dass die Entfernung eines linsenförmigen Gewebesegmentes, welches einen geplanten Gewebedefekt mit unterschiedlicher Ausdehnung an der Vorder- wie Rückseite der entstanden Gewebeaushöhlung hinterlässt nicht zu bisher unbekannten Effekten von Mikrofaltungen im Gewebe führt. Es besteht auch die Möglichkeit eines Flüssigkeitsfilmes in der geschaffenen Gewebehöhle (“Interface-Fluid-Syndrom“), wie es auch bei einer LASIK-Operation vorkommen kann.
Dennoch scheint SMILE eine alternative zukunftsweisende Technologie zu sein, sobald die oben erwähnten Fragen geklärt sind. Immerhin hat die Kommission für Refraktive Chirurgie (KRC) seit 2013 SMILE positiv bewertet, sofern der Patient über seine Risiken und Nebenwirkungen sachgemäß aufgeklärt wurde.
Auch die SMILE-Operation unterliegt der Physik der Hornhaut-Stabilität weshalb in der Zwischenzeit auch eine Reihe von Publikationen die entstandene Euphorie um diese Operationsvariante in die Schranken weisen.
Eine offene Diskussion mit dem Patienten ist hier erforderlich, von dem man nicht erwarten kann, dass er den gesamten wissenschaftlichen Kontext versteht.