Keratokonus – Crosslinking

Keratokonus

Unter Keratokonus versteht man eine zunehmende Verdünnung der zentralen Hornhaut, die durch eine Kegelbildung (Konus) zu ungünstigen Abbildungserscheinungen auf der Netzhaut führt und die beste korrigierbare Sehschärfe durch Brillengläser reduziert.

Keratokonus ist genetisch determiniert und verläuft schicksalshaft ohne, dass man eine Progrose im Einzelfall angeben könnte.

Durch das Einsetzen von formstabilen Kontaktlinsen, oft sogar speziellen Keratokonus-Kontaklinsen, kann die Sehschärfe in den meisten Fällen normalisiert oder komplett wieder hergestellt werden.

Die Kontaktlinse stellt dabei durch ihren stützenden und formgebenden Effekt ein normale Außengeomtrie der Hornhaut wieder her. Nachteilig empfinden viele Patienten den Tragekomfort der Keratokonuslinsen, da die Formgebung der Hornhaut immer auch mit einem gewissen Gegendruck der Kontaktlinse verbunden ist.

Die Häufigkeit des Keratokonus in der Normalbevölkerung wird mit 500-2300/Mill. in der Literatur angegeben (Yang et al. 2000), wobei ein ungewisser Anteil von Keratokonus-Patienten unter normaler Kurzsichtigkeit verborgen ist und viele der Betroffenen niemals ihre Diagnose erfahren, weil Zeit ihres Lebens mit Brillen versorgbar sind und damit eine akzeptable normale Sehschärfe erreichen.

Keratokonus beginnt meistens mit einer zunehmenden Vorwölbung der hinteren Hornhaut, die sich oft noch nicht zu einer Verformung der Vorderseite der Hornhaut führt, da das Epithel (Deckschicht der Hornhaut) durch regionale Verdickung einen Ausgleich schaffen kann (subklinischer Keratokonus = Fassbare Veränderungen der Hornhaut ohne Verminderung der optischen Qualität)

Post LASIK Keratokonus

Sinn einer Voruntersuchung zur refraktiven Operation muss sein die Patienten mit einer Risikokonstellation für Keratokonus zu identifizieren, um Ihnen von einem Eingriff abraten zu können.

Hierzu ist die regionale Hornhautdickenbestimmung und die Beurteilung der Hornhautvorder- und Rückseite mittels Videokeratographie erforderlich.

Verdächtige Parameter sind:

  1. eine Verdünnung der Hornhaut unter 500µm Gesamtdicke,
  2. eine Vorwölbung der hinteren Hornhautfläche um mehr als 40µm,
  3. eine Verdünnung im unteren Teil der Hornhautperipherie um mehr als 50µm gegenüber dem oberen Hornhautbereich
  4. oder irreguläre Verkrümmungen der Hornhaut

Leider sind alle heute bekannten Parameter, die auf einen Keratokonus hinweisen keine 100% Garantie für einen Ausschluss von Keratokonus, da wir wissen, dass auch ganz unverdächtige Hornhäute mit der Zeit Keratokonus entwickeln können. Eine exakte und professionelle Voruntersuchung kann aber das Risiko für die Entwicklung eines Keratokonus erheblich reduzieren.

250µm Restdicke nach der Laserbehandlung

Die Empfehlung die Hornhaut nicht mehr als 250µm durch den Excimerlaserabtrag zu verdünnen verdanken wir dem Pionier der refraktiven Chirurgie Baraquer, der bereits in den frühen 60ziger Jahren mit seinen mechanischen Methoden die refraktiven Schnitttechniken an der Hornhaut erforschte. Bereits er empfahl Hornhäute mit einer Gesamtdicke von 450µm nicht durch einen refraktiven Eingriff weiter zu verdünnen. 1996 wurden seine Empfehlungen von der US Food and Drug Administration als international anerkannter Standard festgeschrieben.

Große Studien beschäftigen sich mit der Frage inwieweit die Häufigkeit einer durch eine LASIK-Operation verursachte Hornhautverdünnung zugenommen hat. Reinstein et al. (1999) beziffern das Auftreten von Keratokonus nach LASIK mit 1200 pro 1.Mill., (J. Pallikaris et al (2001) mit 6600 pro 1.Mill. Fälle), eine Häufigkeit, die Angesichts der Vielzahl von durchgeführten Operationen nur wenig über den Angaben für das natürliche Auftreten von Keratokonus liegt.

Diese offensichtliche Diskrepanz zwischen der erwarteten und tatsächlich gefundene Häufigkeit des Auftretens von Keratokonus nach LASIK sollte uns mit der Zuversicht erfüllen, dass es sich bei sachgerecht durchgeführter LASIK-Operation, die für sich beanspruchen darf eine der häufigsten durchgeführten und erfolgreichsten Operation zur Beseitigung der Fehlsichtigkeit zu sein, offensichtlich um eine eher seltenere Komplikation einer Augenoperation handelt.

Argumente für die SBK-LASIK:

Wenn schon die Sorge um eine zu starke Verdünnung der Hornhaut im Raume steht, dann sollte man sich bei der Planung der LASIK-Operation möglichst konservativ verhalten d.h. mit der größten möglichen Sicherheit die dünnste Hornhautkappe (Flap) erzeugen, um ein möglichst großes Sicherheitspolster an Gewebe zu bewahren. Mechanische Keratome (Hornhautschneideapparate) sind bekannt für große Schwankungen bei Schneiden der Hornhautkappe und ihre Abhängigkeit von bestimmten anatomischen Gegebenheiten am Auge. Dokumentierte Fälle von Keratokonus nach LASIK betreffen meist die unabsichtlich zu dick geratene Hornhautkappe mit der daraus resultierenden Verdünnung des verbleibenden Hornhautstromas weit unter 250µm. Die Präzision des Femtosekundenlasers wurde von uns selbst in einer großen Studie überprüft und publiziert (Pfäffl et al. 2008). Wir konnten zeigen, daß der Femtosekundenlaser bei der von und favorisierten SBK-LASIK mit ganz minimalen Abweichungen konsequent ein 100µm-Flap produziert, unabhängig von den anatomischen Gegebenheiten des Auges, die bei den mechanischen Keratomen eine bedeutende Rolle spielen.

Es besteht Verdacht auf Keratokonus nach LASIK.

Was ist zu tun?

Wir empfehlen unseren LASIK Patienten auch bei subjektiv gutem Sehen in gewissen Abständen die Augen überprüfen zu lassen, insbesondere wenn die Augen im Ausland operiert worden sind und die Standards und Parameter der durchgeführten Operation auch für den Patienten unbekannt sind.

Sollte der seltene Fall eines Verdachtes von Keratokonus auftauchen, kann man frühzeitig eingreifen.

In erster Linie wird man die Anpassung von formstabilen Kontaktlinsen betreiben oder durch das sog. Crosslinking-Verfahren eine Gewebeversteifung der Hornhaut zu erreichen versuchen. Hierbei wird die Hornhaut mit dem natürlichen gelben Farbstoff des Vitamins B6 tingiert und anschließend mit ultraviolettem Licht bestahlt. Vitamin B6 wirkt als Photosensibilisator und löst im Gewebe eine stärkere Quervernetzung der Kollagenfasern aus. Der Keratokonus kann damit wieder in seine subklinische Form, die der Patient möglicherweise subjektiv gar nicht bemerkt, zurückgeführt werden oder zumindest ein weiteres Fortschreiten verhindert werden. In extrem seltenen Fällen muss an eine Hornhaut-Transplantation gedacht werden. Glücklicherweise ist diese in unserer eigenen Praxis nach 20 Jahren refraktiver Laserchirurgie noch nicht vorgekommen.

Das Crosslinking-Verfahren wurde von dem in der Schweiz praktizierenden Prof.Theo Seiler entwickelt. Er hat für die Entwicklung des Crosslinking-Verfahrens internationale Auszeichnungen erhalten für das erste nachweislich wissenschaftlich gesicherte Verfahren, das  den Elastizitätsverlust und die Instabilität der Hornhaut behandeln kann.

Im folgenden Video wird das chirurgische Vorgehen bei Crosslinking des Keratokonus beschrieben, wie es von Prof.Theo Seiler/Zürich publiziert wurde.